<양식 1>

2012년도 CSP 대학생멘토링프로그램

[대학생 멘토링] 신청서

○ 개인 기본정보

성 명		성 별
연 락 처		주민등록번호
소 속 학 교		전 공
주 소
이메일 주소

○ 멘토링프로그램 지원동기

○ 활동경험관련 (청소년활동 참가경험을 기술하시오)

○ 내가 생각하는 멘토란?

대학생 멘토 서약서

소속 :
이름 :		(서명)

본인은 대학생 멘토로서,

▣ 멘티를 인격적으로 대하고, 멘티

의 인권을 최대한 보장하겠습니다.

▣ 불가피한 사유로 인한 활동 중단 등 개인 신상에 변화가 있을 경우, 최소 2주 전에 수원시자살예방센터 담당자에게 알리고 제반 조치를 취하겠습니다.

▣ 지정한 장소에서 지정한 내용으로 멘토링 활동을 하겠습니다. 단, 지정 장소 이외에서의 멘토링 활동 시 반드시 허락을 받겠습니다.

▣ 본인의 멘토링 활동(멘티와의 약속, 사례회의 및 수퍼비전 등)시간에는 반드시 시간을 엄수하겠습니다.

▣ 멘티 신상과 관련하여 수원시자살예방센터 담당자 외에는 절대비밀을 보장하겠습니다.

▣ 기타 사항에 대해 수원시자살예방센터 담당자와 상의하여 적극적으로 협조하겠습니다.

위의 내용을 읽고 충분히 인식하였으며, 이에 따른 제반 사항을 준수할 것을 서약합니다.

2012 년    월    일

수원시자살예방센터장 귀하